Пациенты, которые проходят лечение по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в клиниках других регионов, иногда принимают решение сменить страховую медицинскую организацию (СМО), например, если возникают вопросы по оплате отдельных анализов или процедур. О том, какие юридические и практические последствия у этого шага, рассказывает начальник консультативно-информационного центра АО «СМК «Сахамедстрах» Таисия Евдокимова.
Право гражданина менять страховую медицинскую организацию закреплено статьей 16 федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». По общему правилу это можно делать не чаще одного раза в год либо в любое время при переезде в другой регион.
Отдельная ситуация — если у пациента уже оформлено направление на высокотехнологичную медицинскую помощь. Такой документ формируется через единую государственную информационную систему здравоохранения на основании конкретного пакета документов: диагноза, решения врачебной комиссии по месту жительства, данных полиса и страховой организации, действовавших на момент оформления.
«Смена страховой компании в этот период означает, что реквизиты полиса, к которым привязан пакет документов, меняются. Ранее сформированное направление перестает соответствовать актуальным данным и требует повторного оформления — фактически заново, с прохождением врачебной комиссии по месту жительства и повторной подачи документов в региональный орган здравоохранения», — отмечает Таисия Евдокимова.
«Здесь важно подчеркнуть: квота при смене страховой компании аннулируется полностью, а не приостанавливается и не сохраняется «на будущее». Оформить новую квоту можно только по месту постоянного прикрепления, то есть предварительно вернувшись домой, пройдя врачебную комиссию заново и подав документы в региональный орган здравоохранения»
Сама процедура повторного оформления квоты на ВМП, с учетом очереди и загруженности федеральной клиники, в зависимости от профиля лечения может занимать от нескольких месяцев до года. Поэтому пациент, который лишился направления, находясь в другом регионе, как правило, не успевает вернуться домой и получить новую квоту к тому сроку, на который рассчитывал изначально, приезжая на лечение.
Пациенту было выдано направление на плановую госпитализацию по квоте в клинику другого региона. По прибытии он принял решение сменить страховую компанию и в тот же день прикрепился к местной поликлинике по новому полису — это заняло меньше часа. На следующий день, когда была назначена госпитализация, выяснилось, что талон-направление недействителен: он был оформлен на данные прежнего полиса, а на момент госпитализации у пациента уже другая страховая организация. В приеме документов было отказано, госпитализация не состоялась. Оформление нового направления пришлось начинать заново — с обращения к врачу по месту постоянного прикрепления, то есть в Якутии.
Таисия Евдокимова отмечает, что решение вопросов, связанных с оплатой отдельных услуг в рамках уже полученной квоты, не требует смены страховой компании: «Застрахованный может и должен обращаться в свою действующую страховую медицинскую организацию из любого региона — по горячей линии или через страхового представителя. Это входит в обязанности страхового представителя: разъяснить, какие услуги должны предоставляться в рамках полученного направления бесплатно, и при необходимости направить запрос в медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС».
Смена страховой компании по ОМС — законное право гражданина, и сама по себе она не ограничивает доступ к базовой медицинской помощи. Но если на момент смены у пациента уже есть действующее направление или квота на ВМП, оформленные на данные прежней страховой организации, эта процедура влечёт аннулирование пакета документов и необходимость его повторного оформления — с соответствующими сроками ожидания. Вопросы по оплате отдельных услуг в рамках уже полученной квоты решаются через обращение в текущую страховую компанию, без смены страховой медицинской организации.
С заботой о Вас и Вашем здоровье, АО СМК «Сахамедстрах»
Телефон Единого контакт-центра здравоохранения РС (Я): 8 800 100-14-03 (звонок бесплатный). Центральный офис: г. Якутск, ул. Курашова, 44а
